傷病手当金支給申請書 1 2 34 事業主記入用 労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。. 様式第22号(第63条関係)(第2面) 注 意1 この申請書は、原則として申請者の住所又は居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局 の長に提出すること。 2 この申請書には、受給資格者証を添えるこ. 健康保険法に基づく私に対する保険給付に関する調査のため、 貴職が必要とする事項( 私の個人情報を含む)について、 関係する官公署・ 医療機関等に対して貴職が照会・ 依頼を行い、 回答・ 提出を.
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【 療養担当者の方へ】 傷病名は労務不能と認めた傷病名を記載してください。 複数の傷病名がある場合、(1)から主たる病名を順次ご記入ください。 療養の給付開始年月日(初診日)は左の傷病の初診. 健康保険 傷病手当金支給申請書 兼 同意書 （第 回） ※黄色部分のみご記入ください 健康保険 傷病手当金支給申請書 兼 同意書 (第 回)※黄色部分のみご記入ください 健康保険傷病手当金支給申請書 審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内にお支払いいたします。 申請方法・提出先 傷病手当金の申請は、電子申請がおすすめです。 ・システム.
